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Quel est votre régime social :
travailleur non salarié salarié exploitant agricole
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Quelle est votre situation familliale :
marié(e)        célibataire            pacsé(e)          séparé(e)
veuf(ve)        concubinage          divorcé(e)       union libre
Combien avez-vous d'enfants de moins de 18 ans ?
Combien avez-vous d'enfants de plus de 18 ans à assurer ?

Quel âge ont-ils ?
Avez-vous déjà une mutuelle ? Oui Non
    à titre individuel
    par votre entreprise
Votre conjoint :
Civilité : Mlle Mme M.
Nom : Prénom :
Né(e) le (jj/mm/aaaa): Profession :
Quel est le régime social de votre conjoint :
travailleur non salarié salarié exploitant agricole
autre :

Consultez-vous le plus souvent des médecins conventionnés?
Oui Non
Préférez-vous consulter des medecins pratiquant des honoraires libres?
Oui Non

En cas d'hospitalisation, souhaitez-vous une chambre particulière ?
Oui Non

En cas d'hospitalisation, choisissez-vous plutôt une clinique ?
Oui Non

Portez-vous, ou est-il prévu que vous portiez des lunettes ou des lentilles ?
Oui Non


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